ОБЩИ УСЛОВИЯ ЗА ЗАСТРАХОВКА ЗАБОЛЯВАНЕ


ГЛАВА ПЪРВА. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Чл. 1. По тези Общи условия за застраховка Заболяване, наричани за краткост Общите условия и представляващи неразделна част от Застрахователния договор за застраховка, „Европейска Здравноосигурителна Каса” ЗАД застрахова физически лица за рисковете и при условията, описани по-долу

РАЗДЕЛ І. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Чл.2. По смисъла на настоящите Общи условия:

1. Застраховател е „Европейска здравноосигурителна каса” ЗАД, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. Цанко Церковски № 67 А, адрес за кореспонденция: гр. София 1000, ул. 6-ти септември № 45, с ЕИК 200464480, с лиценз за извършване на застрахователна дейност № 948-ОЗ/13.12.2013 г.

2. Застрахован е физическо лице, за което се носи риск със застрахователния договор.

3. Застраховащ/Договорител: Физическо или юридическо лице, което сключва застрахователния договор със застрахователя и и плаща определената в договора премия. Лицето, което е сключило договора и на чието име е направена застраховката е притежателят на полицата.

4. Застрахователно събитие са необходимите от медицинска гледна точка консултации, изследвания и лечение на застрахования поради болест или последици от злополука. Застрахователното събитие започва с началото на лечението и приключва, когато, съгласно медицинското заключение, необходимост от лечение вече не съществува. Ако лечението трябва да се разпростре върху болест или последици от злополука, които не са в причинна връзка с досега лекуваната (ите) болест (и) или последици от злополука, то в това отношение възниква ново застрахователно събитие. Раждането, включително медицинските прегледи, необходими поради бременността, както и свързаното с това необходимо от медицинска гледна точка лечение, също се счита за застрахователно събитие.

5. Злополука е непредвидено, случайно и внезапно събитие с външен за застрахования произход, причинено единствено от насилствени, инцидентни, външни и видими средства, а не от болест, заболяване или постепенен физически или умствен процес, настъпило през срока на застраховката и против неговата воля, което в срок до една година от датата на настъпването причинява на застрахования телесно увреждане (открито или вътрешно нараняване, счупване или спукване на кост, изкълчване на става, скъсване или разтягане на сухожилие или мускул, обгаряне или измръзване на телесна повърхност, отравяне, задушаване или удавяне).

6. Остро заболяване е съвкупност от оплаквания и клинични прояви, диагностицирани в лицензирано лечебно заведение за първи път през срока на застраховката и регистрирани в официален медицински документ. За дата на настъпване на заболяването се приема датата на първичното му диагностициране.

7. Болест е анормално според общопризнатото ниво на медицинската наука телесно или душевно състояние.

8. Предварително съществуващо заболяване или състояние е заболяване, нараняване, медицинско състояние или симптом: за който са били потърсени, или получени, или са били предвидими, лечение или медикаменти, или консултации, или диагностициране, от страна на застрахованото или ползващото се лице 12 месеца преди началото на полицата за застрахованото лице, или чийто произход е от, или за което застрахованото лице е знаело, че съществува, 12 месеца преди началото на полицата, независимо дали са били потърсени или получени лечение или медикаменти, или консултации, или диагностициране.

9. Хронично заболяване е болест или нараняване, което притежава един или повече от следните признаци: за него не е известно признато лечение; продължава за неопределено време; повтаря се или е вероятно да се повтори; постоянно е; изисква палиативно лечение; изисква дългосрочно наблюдение, консултации, прегледи, контролни прегледи или изследвания; трябва да бъдете рехабилитирани или специално обучени, за да се справите с него.

10. Болница е лечебно заведение за болнично лечение, създадено и лицензирано в съответствие с действащото законодателство, в държавата, в която се намира, работещо изключително според общопризнатото ниво на медицинската наука, в което се лекуват лица с остри заболявания, травми, изострени хронични болести, състояния, изискващи оперативно лечение в болнични условия. He ca „болница” специализирани здравни заведения за лечения на хроничноболни, алкохолици, наркомани, както и профилактични и почивни здравни заведения, домове за социални грижи.

11. Хоспитализация /болничен престой, стационарно лечение/ е непрекъсваем минимум 24-часов престой на застрахования в болница, необходим от медицинска гледна точка и по лекарско предписание за извършване на неотложно изследване, наблюдение или лечение. Стационарното лечение не може да надвишава повече от 12 месеца общо за всяко едно застрахователно събитие. Болничният престой не се счита за необходим от медицински съображения, ако се основава само на липсата на възможност за осъществяване на домашни грижи или на други лични изисквания на Застрахования.

12. Медицинско лечение е това лечение, което отговаря на общоприетите норми на медицинската наука за възстановяване на здравословното състояние, подобряване на състоянието или предотвратяване на влошаването му.

13. Разходи за хирургическо лечение са хонорарите на опериращия хирург, анестезиолога, асистиращите при операцията лекари, операционни сестри и друг обслужващ персонал, включително при предварителното и последващо лечение преди и след операцията, както и включените отделно в сметката материални разходи с изключение на разходите за апарати, които заместват органи или поддържат функционирането им.

14. Лекарства и медикаменти по рецепта - продукти, които могат да бъдат обозначени като медикаменти по силата на местното законодателство (включени в Списъка на лекарствените продукти, отпускани по лекарско предписание на Изпълнителна агенция по лекарствата) и които са били предоставени по нареждане на общопрактикуващ лекар, лекар-специалист или стоматолог. Недопустими за обезщетение са разходи за лечебна и минерална вода, медицински вина, хранителни продукти и добавки, възстановителни продукти, тонизиращи средства, гериатрични средства, медицинска козметика, слабителни средства и средства за отслабване, витамини, контрацептиви и всички нерегистрирани лекарства.

15. Скъпоструващи медикаменти и консумативи при болнично лечение са медицински изделия с единична стойност над 200 лева, които НЗОК не покрива по клинична пътека.

16. Медицински разходи са всички разумни и необходими разходи, направени във връзка с медицинско или хирургическо лечение на медицинско състояние, оказано от лекар и/или хирург, радиолог (рентгенолог) или друг специалист, към когото застрахованото лице е било препратено.

17. Разумни и обичайни разходи - под този израз се разбира средната сума, начислена във връзка с валидни разходи за услуги или лечение, определени въз основа на опита и практиката на застрахователя и подкрепени от независимо трето лице, което е практикуващ лекар - специалист или държавен здравен орган.

18. Изпълнител на медицинска помощ е физическо или юридическо лице, което е регистрирано в съответствие със Закона за лечебните заведения и има право да извършва здравни услуги.

19. Изпълнител на дентална помощ е физическо или юридическо лице, което е регистрирано в съответствие със Закона за лечебните заведения и има право да извършва дентални услуги.

20. Самоучастие е частта от разходите, за които застрахованото лице остава отговорно, при условията, посочени в застрахователния договор. Застрахованото лице трябва да плати самоучастието си във връзка с всяко отделно събитие, водещо до предявяването на иск за щета.

21. Превишение/франшиз е първата сума на всеки отделен иск, която сума е отговорност на застрахованото лице, преди обезщетенията по тази полица да станат дължими.

22. Членове на семейство са съпрузи, лица, живеещи във фактическо извънбрачно съжителство и деца учащи се до 23 годишна възраст.

РАЗДЕЛ ІІ. Предмет на застраховката

Чл. 3. (1) На основание сключен Договор за медицинска застраховка, Застрахователят, срещу заплащане на застрахователна премия, осигурява финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки, насочени към опазване, поддържане и възстановяване на здравето за определен срок, обем и обхва.

(2) Застрахователят осигурява, договореното застрахователно обезщетение, във вид размер и на лицето, посочени в застрахователната полица, под формата на медицински услуги и стоки или като парична сума.

Чл. 4. (1) По тази застраховка ce застраховат лица, до определена с настоящите Общи условия застрахователна възраст, в зависимост от вида на договора, съгласно чл.5.

(2) Определянето на застрахователната възраст се извършва в цели години към началото на застраховката, като период до шест месеца не се взема предвид, а шест и повече месеца се считат за цяла година.

ГЛАВА ВТОРА. ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР
РАЗДЕЛ І. Видове договори

Чл. 5. (1) Застрахователните договори биват: индивидуални, семейни и групови.

(2) Индивидуален застрахователен договор е този, съгласно който се застрахова едно физическо лице на възраст от 0 до 64 години, но не по-възрастно от 65 години към датата на изтичане на срока на договора. По тези застраховки притежател на полицата може да бъде застрахованото лице или друго физическо или юридическо лице;

(3) Семеен застрахователен договор е този, съгласно който се застраховат членовете на едно семейство на възраст от 0 до 64 години, но не по-възрастни от 65 години към датата на изтичане на срока на договора.

(4) Групов застрахователен договор е този, съгласно който се застраховат групи от минимум 5 лица предварително формирани с не застрахователни цели, при индивидуална възраст на лицата допустими за включване в групата, в зависимост от общия брой на лицата, както следва:

1. до 15 лица включително – от 0 до 64 години към началото на застраховката, но не повече от 65 години към датата на изтичане на срока на договора

2. над 15 до 50 лица включително – от 0 до 74 години към началото на застраховката, но не повече от 75 години към датата на изтичане на срока на договора

3. над 50 лица – без ограничения във възрастта.

РАЗДЕЛ ІІ. Преддоговорна информация

Чл. 6. (1). Застрахователният договор се сключва, въз основа на попълнено Предложение за застраховане от Застраховащия, придружено от:

1. При групов застрахователен договор:

а) Списък на застрахованите лица, по образец на Застрахователя;

б) за групи над 15 лица - Декларация за здравословното състояние, професията и дейността на застрахованите(Декларацията), подадена само от лицата, включени в групата, страдащи или прекарали рак, инфаркт, инсулт, спиране на функциите на главен орган и/или трансплантация, сърдечно-съдови заболявания, хронични костно-ставни заболявания и диабет.

2. При индивидуален или семеен застрахователен договор:

а) Списък на застрахованите лица, по образец на Застрахователя;

б) Декларация за здравословното състояние, професията и дейността, подадена от всяко едно лице.

(2) Преди сключване на застрахователния договор и/или преди включване на ново застраховано лице, Застрахователят има право да изисква допълнителна писмена информация, свързана с минали и/или хронични заболявания, както и на други сведения за оценяване на застрахователния риск.

(3) Ако в срок от 45 дни след подписването на Декларацията, застрахователният договор не бъде сключен, се изисква попълване на нова Декларация.

(4) Застрахователят има право да откаже сключването на застраховката. При отказ той уведомява писмено Застраховащия.

РАЗДЕЛ ІІІ. Сключване и форма на договора. Застрахователна премия

Чл. 7. (1) Застрахователният договор се изготвя от застрахователя, след като застраховащият (застрахованият) представи необходимите документи.

(2) Сключването на застрахователен договор се документира със застрахователна полица, издадена от застрахователя.

(3) Неразделна част от Договора за застраховка са Предложението за застраховане, Списъкът на застрахованите лица, Декларацията за здравословното състояние, другите поискани от застрахователя документи по реда на чл.6, Застрахователната полица, Общите условия, избраното ниво на покритие, Добавъците, Специалните условия и всички останали договорености.

(4) Застрахователният договор и всички останали документи към него са действителни, само ако са сключени в писмена форма.

(5) При сключване на договора, застраховащият/застрахованият е длъжен да обяви съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за риска. За съществени се смятат обстоятелствата, за които застрахователят е поставил писмено въпрос и/или е поискал да бъдат декларирани от застрахования/застраховащия. Ако застраховащият/застрахованият е обявил неточно или е премълчал обстоятелство от такъв характер, договорът подлежи на промяна или прекратяване по реда, определен в Кодекса за застраховането.

(6) При наличие на минали или настоящи заболявания, обявени от застраховащият/застрахованият в Декларацията за здравословно състояние/Списъка на застрахованите лица и/или по преценка на Застрахователя, последният изисква и друга информация, относно здравословното състояние, включително и медицински преглед на кандидата за застраховане от доверен лекар.

(7) Оплаквания, болести и последици от злополука, възникнали преди сключване на застрахователния договор и съобщени на застрахователя, могат да бъдат включени в застрахователната защита при специални условия, договорени между страните. Застрахователната защита за тях може да бъде включена само с изрична писмена декларация от страна на застрахователя.

(8) Застрахователният договор влиза в сила след плащането на цялата дължима премия или на първата вноска от нея при разсрочено плащане на премията.

(9) При сключване на групов договор, в срок до 30 (тридесет) календарни дни отот подписването му, при същите условия могат да бъдат застраховани и членове на семейства на възраст от 0 до 64 години.

Чл. 8. Застраховката се сключва за срок не по-малък от 1(една) година.

Чл. 9. (1) Размерът на Застрахователната премия, срокът и начинът на плащане се определят от застрахователя, съгласно действащите тарифи, в зависимост от възрастта, здравословното състояние на застрахованото лице, броя на застрахованите лица, избраното ниво на покритие и лимит на отговорност.

(2) Дължимата годишна премия се заплаща от застраховащия /договорителя/:

1. еднократно - при сключване на застрахователния договор;

2. разсрочено - по уговорен със застрахователя план.

(3) Ако, преди уговорените срокове за внасяне на разсрочените застрахователни вноски, настъпи застрахователното събитие, застрахователят може, по своя преценка, да удържи дължимите застрахователни вноски от определеното обезщетение.

(4) В случай, че застраховащия не заплати дължимата сума, застрахователят:

1. може да развали действието на застрахователния договор, като върне на застраховащия събраната до момента премия за остатъчния срок на застраховката, намалена с направените административно-стопански разноски по сключването на застраховката;

2. в случай, че през този период е настъпило застрахователно събитие, застрахователното обезщетение ще бъде намалено пропорционално на неизплатената част от застрахователната премия.

РАЗДЕЛ ІV. Действие на договора, промени и прекратяване

Чл.10. (1) По време на действието на договора застраховащият/застрахованият е длъжен писмено да обяви пред застрахователя незабавно след узнаването им, за новонастъпили обстоятелства, свързани с професията, професионалните задължения, дейността и страната на местоживеене на застрахования. При неизпълнение се прилага редът, определен в Кодекса за застраховането.

(2) Застрахования/Договорителя е задължен да уведоми незабавно Застрахователя за сключването на договор за здравна застраховка с друг Застраховател. Съзнателното нарушаване на това задължение за предоставяне на информация може да бъде санкционирано, чрез отказ или намаляване на застрахователното обезщетение.

Чл. 11. Промяна в нивото на покритие може да се прави по време на срока на действие на договора, след писмено отправено предложение от страна на Застрахования/ Застраховащия, прието от Застрахователя.

Чл. 12. За добавяне на нови лица в състава на групата, при спазване на изискванията на чл.6, Застрахователят преизчислява съответно дължимата за тях премия и/или лимита на отговорност за периода до изтичане на застрахователния договор.

Чл.13. (1) При настъпване на законодателни промени или други промени на обстоятелства, независещи от застрахователя, чиито последствия не са могли да бъдат предварително предвидени и които биха могли да доведат до значителни промени в условията на предоставяне на застрахователна защита, застрахователят може да предложи на Застраховащия промени в тарифите и/или условията. Промяната влиза в сила след съгласие на застраховащия. При липса на съгласие от негова страна от застрахователния договор отпада застрахователното покритие и застраховащия не дължи заплащането на застрахователна премия по него от датата на промяната.

(2) В началото на всяка следваща застрахователна година, Застрахователят има право да промени размера на застрахователната премия и/ или условията. Застраховащият трябва да бъде уведомен за промяната най-малко (30) тридесет дни преди изтичане на текущата застрахователна година и се счита, че е дал съгласието си за тази промяна, освен ако не възрази писмено срещу нея в срока, посочен в уведомлението. При тези обстоятелства, застраховката се прекратява от 24,00 часа на датата, на която изтича съответната застрахователна година.

(3) Застрахователят има право да удържа от плащанията по полицата всички извършени от него разходи, направени, във връзка с некоректно поведение от страна на застраховащия/ застрахования.

Чл.14. Промяна в застрахователния договор се извършва чрез издаване на добавък, който влиза в сила от 24 часа на датата на издаването му, освен ако не е уговорено друго.

Чл.15. Договорът се прекратява с изтичане на застрахователния срок.

Чл.16. (1) Ако в едномесечен срок след подписването на полицата, застрахованото лице реши, че тя не отговаря на неговите нужди, то има право да я прекрати с писмено заявление, подадено до застрахователя. При условие че не са били подавани застрахователни искове, премията ще му бъде възстановена, с изключение на частта от нея, съответстваща на времето, през което застрахователят е носил риск в пълен размер.

(2) Ако се установи, че Застрахования/Договорителя са дали неверни данни за здравословното състояние на застрахованото лице или са укрили или премълчали обстоятелство, при известността на което застрахователят не би сключил застраховката, същият има право:

1. да прекрати договора в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството;

2. да откаже плащане на застрахователно обезщетение, ако събитието е в причинна връзка с неточно обявеното или укрито обстоятелство.

Чл.17. (1) Договорът може да бъде прекратен преди изтичането на застрахователния срок в следните случаи:

а) ако Застрахования/Застраховащия умишлено е представил неверни факти и обстоятелства;

б) за деца, навършили 18-годишна възраст в края на застрахователната година, в случай че не отговарят на условията по чл.2, т.22.

в) с изтичане на календарния месец, в който застрахованото лице, навършва, определена в чл.5 максимално допустимата възраст, като при групов или семеен договор, договорът се счита за прекратен само по отношение на конкретното лице.

г) при смърт на застрахования по полицата и/или обявяване на несъстоятелност или ликвидация на застраховащия /юридическото лице/, когато той се явява договорител по полицата, ако в срок от 1 месец след смъртта/ несъстоятелността/ ликвидацията на застрахования/ застраховащия, страните не са уговорили продължаване на застраховката чрез определяне на нов застрахован/ застраховащ;

д) при смърт на застрахованото лице, част от групов договор, по отношение на това лице.

е) с едностранно изявление от застраховащия до застрахователя, в случай че застрахователният интерес отпадне по време на неговото действие, в срок до три месеца преди изтичането на застрахователната година;

ж) по взаимно съгласие, изразено писмено;

з) при прекратяване на договора за лице по групов договор, той автоматично се прекратява и за включените към групата лица, в качеството им на членове на неговото семейство. В този случай, те могат да кандидатстват за сключване на индивидуален или семеен договор.

и) в други случаи, уговорени изрично в застрахователния договор или предвидени в българското законодателство.

(2) Застрахователят има право да откаже подновяване на застрахователния договор, както и да прекрати или да промени условията на договора, в случай че:

а) от страна на застраховано лице се върши или е била извършена измама, укриване на факти, както и ако са били направени неверни изявления. В този случай застрахованото лице ще трябва да върне всички суми, които вече са били изплатени на него лично или на изпълнител на медициински/дентални услуги, по силата на застрахователния договор;

б) б) застраховано лице е нарушило условията на застрахователния договор.

(3) Възможността за прекратяване на застрахователния договор от страна на застраховащия не се прилага, ако:

а) промяната на застрахователната премия и/или другите условия произтича от законови разпоредби;

б) промяната води до намаляване размера на застрахователната премия и/или разширяване на застрахователното покритие.

(4) Когато договорът се прекратява предсрочно:

а) на застрахователя се полага премията за изтеклия до тогава срок на договора, доколкото специални разпоредби не предвиждат друго;

б) Застраховащият има право (освен в случаите по ал.5) да получи част от платената застрахователна премия, пропорционална на неизползувания остатък от застрахователния срок, намалена с размера на административните разходи, при условие, че не са платени и не предстои да се изплащат застрахователни обезщетения.

в) застрахователят носи отговорност за настъпилите застрахователни събития преди датата на прекратяване на договора, ако обстоятелство, по отношение на което е нарушено задължение за уведомяване, не е имало влияние върху настъпването на застрахователното събитие или върху размера на обезщетението;

г) общият лимит на отговорност, както и индивидуалните лимити по отделните видове покрити рискове поети от застрахователя за едно застраховано лице за една застрахователна година се преизчисляват пропорционално за времето, през което той е бил в сила.

д) в случай, че след датата на прекратяване на договора, бъдат предявени за плащане обезщетения за събития настъпили преди прекратяването, те са покриват от застрахователя до размера на преизчисления лимита по б.”в”.

е) за застраховани лица, за които са извършвани или предстои да бъдат извършени плащания от застрахователя застрахователната премия остава изцяло дължима от Застраховащия.

ж) Застраховащият връща на Застрахователя оригиналната полица и всички издадени с нея формуляри и документи.

В случай че договорът се прекратява предсрочно, по вина на застраховащия, застрахователят не дължи връщане на неусвоената премия за остатъка от застрахователния срок, освен ако е уговорено друго.

РАЗДЕЛ V. Отлагателни периоди

Чл. 18. (1) В зависимост от декларираното здравословно състояние застрахователят може да определи Специални отлагателни периоди за отделни заболявания, които се описват в застрахователната полица.

(2) За обезщетения за раждане, помятане, преглед по време на бременност и свързани с бременността заболявания и техните последствия, се прилага специален отлагателен период от 9 месеца. За преждевременно раждане или спонтанен аборт, които при нормално протичане на бременността биха довели до раждане след 9 месеца се предоставя застрахователна защита след изтичане на базовия отлагателен период по чл.18, ал.1.

ГЛАВА ТРЕТА. ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ
РАЗДЕЛ І. Обхват и валидност

Чл. 19. (1) Застрахователното покритие влиза в сила в 00.00 часа на датата, посочена в застрахователната полица като начало на застраховката, но не преди 24.00 часа на датата, на която е заплатена цялата дължима премия или първата вноска от нея, при договорено разсрочено плащане. За покритията, по които има определени отлагателни периоди, застраховката влиза в сила от 24.00 часа на датата, на която изтича съответният отлагателен период.

(2) Застрахователното покритие приключва в 24.00 часа на датата на прекратяване на застрахователния договор. Застрахователят не дължи обезщетение за лечение, което продължи след датата на изтичане срока на застраховката.

Чл. 20. (1) Със застраховките, сключени по тези Общи условия застрахователят поема:

1. рискове, произтичащи от заболяване или злополука, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки;

2. финансовото обезпечаване на здравни услуги и стоки, свързани с профилактика на застрахованото лице, бременност, раждане и други;

3. финансовото обезпечаване и на други стоки и услуги, свързани със здравно обслужване на застрахованото лице, включително транспорт, специализирано обгрижване;

(2) Застрахователните обезщетения се предоставят чрез:

1. изплащане на фиксирана, предварително договорена, застрахователна сума или част от нея;

2. възстановяване в пари изцяло или на част от извършените от застрахованото лице разходи за ползвани здравни услуги и стоки;

3. предоставяне на застрахованото лице ползването на здравни услуги и стоки от изпълнители на медицински услуги и доставчици на медицински стоки, с които застрахователят е сключил договор

(3) Отговорността на застрахователя се определя под формата на застрахователна сума/лимит на отговорност (определен като парична сума и/или обем и обхват на здравни услуги и стоки), които се предоставят за определен срок, в зависимост от договорените нива на покритие, и самоучастие/франшиз, посочени в Приложение №1. Нива на покритие и лимити на отговорност (Приложение №1), представляващо неразделна част от настоящите Общи условия.

(4) Застрахованото лице/Застраховащият избират при сключване на договора комбинация от покрития, от посочените в Приложение №1 Покрития за Медицински разходи и Допълнителни покрития между следните три базисни нива:

1. Стандарт;

2. Голд;

3. ВИП.

(5) Видът, обемът и обхватът на застрахователното покритие се описват в застрахователната полица, в която изрично се посочват избраното ниво на покритие, както и евентуалните специални договорености, в отклонение от тях. Максималната стойност на всички застрахователни обезщетения в една застрахователна година за едно застраховано лице се определя като обща застрахователна сума / лимит на отговорност (под формата на обем и обхват на услугите и стоките и/или като парична сума). За отделните покрития се определят самостоятелни подлимити, като плащанията по всяко от покритията не може да превишава определения за него лимит.

(6) В случай, че покритията по тази застраховка са покрити от задължително здравно осигуряване/застраховане, от друг застрахователен договор с по-раншна дата или от други лица, настоящата застраховка покрива само превишението над покритието, което е осигурено от тях.

Чл.21. (1) Застрахователната защита се разпростира, доколкото избраното ниво на покритие не предвижда друго, върху застрахователни събития в Р България.

Чл.22. (1) За сключване на застрахователен договор е необходимо да бъде избрана минимум Секция „Болнично лечение” от едно от трите базисни нива на покритие за Медицински разходи.

(2) Включването на Секция „Извънболнично лечение” от покритие за Медицински разходи, както и на Допълнителни покрития е допустимо само при същото или по-ниско базисно ниво от избраното по ал.1

(3) Застрахователната сума при групови застрахователни полици може да бъде еднаква за всички застраховани лица или различна за отделните категории лица.

РАЗДЕЛ ІІ. Специални условия

Чл. 23. Застрахователното покритие по Секция „Извънболнично лечение” от покритието за Медицински разходи обхваща плащания за медицински разходи за услуги при извънболнично лечение по лекарско предписание в следствие на заболяване, злополука или бременност, до размер, обем и обхват посочени в избраното застрахователно покритие, при следните допълнителни условия:

(1) При медицинска необходимост, по време на едно застрахователно събитие, се възстановяват и разходите за привличането на няколко лекари.

(2) Извънболничното лекарско лечение от специалист следва да е по медицински показания, а от хабилитирани лица - след насочване от специалист. Застрахованият има право на един първичен и до два вторични прегледа по медицински показания за период от един месец за дадено заболяване при съответен специалист;

(3) Клинико-лабораторни, клинико-инструментални и морфологични изследвания се покриват, ако са по лекарско направление – в обем, позволяващ диагностицирането на заболяването;

(4) Необходимостта от физиотерапия и рехабилитация се установява от лекар – специалист, провеждащ лечение на основното заболяване, като лечението се извършва по предписан от лекаря – специалист по „Физикална и рехабилитационна медицина” курс на лечение. Разходите за физиотерапевтично лечение се възстановяват, ако то е проведено от лекар или от лице, което има правоспособност да извършва такива услуги. Не се възстановяват допълнителни разходи, свързани с домашни посещения.

Чл.24. (1) Застрахователното покритие по секция „Болнично лечение” от покритието за Медицински разходи включва поемане на медицински разходи, възникнали поради заболяване, злополука или раждане, при стационарен болничен престой по лекарско предписание, в размер до посочения в избраното застрахователно покритие процент от застрахователната сума и включващо изброените в него услуги в една застрахователна година, при следните допълнителни условия:

(2) Застрахователят покрива разходите за стационарна рехабилитация в специализирани болници или отделения на болници за рехабилитация по лекарско предписание, което е продължение на възстановителния процес след проведено болнично лечение. Рехабилитационното лечение трябва да е назначено в епикризата за проведеното болнично лечение при изписването на застрахованото лице и трябва да е започнало не по-късно от 1 месец след приключване на стационарното лечение.

Чл.25. (1) За възстановяване на разходи за лекарствени средства е необходимо те да бъдат изписани от правоспособен лекар и да бъдат закупени от аптека не по-късно от 7 дни след датата на издаване на рецептата. При болни с хронични заболявания, не се изисква спазване на седем дневния срок при повторно закупуване на лекарства, ако в медицинския документ е отразен срок за лечение по-дълъг от един месец.

(2) Не се възстановяват разходи за лекарства в еднократно количество по-голямо от необходимото за едномесечен курс на лечение.

(3) Разходи за транспортиране на застраховано лице се възстановяват, в случай, че се налага транспортиране от болница до болница по медицински съображения за болнично лечение, и при условие, че транспортирането и болничното лечение са по лекарско предписание.

Чл.26. Застрахователното покритие по секция „Болнично лечение” от покритието за Медицински разходи включва поемане на медицински разходи, възникнали поради заболяване, злополука или раждане, при стационарен болничен престой по лекарско предписание, в размер до посочения в избраното застрахователно покритие процент от застрахователната сума и включващо изброените в него услуги в една застрахователна година, при следните допълнителни условия:

1. Разходи за болнично лечение при стационарно лечение в заведения (или отделения на заведения) за душевно болни и/или болни от нервни болести (с изключение на техните самостоятелно ръководени отделения по неврология и неврохирургия), както и в заведения (или отделения на заведения) за лечение на лица страдащи от белодробни заболявания и туберкулоза се предоставят след 35 дни непрекъснато лечението, при условие че застрахователят е одобрил писмено това лечение не по-късно от 28-я ден на лечението.

2. Застрахователят покрива разходите за стационарна рехабилитация в специализирани болници или отделения на болници за рехабилитация по лекарско предписание, което е продължение на възстановителния процес след проведено болнично лечение. Рехабилитационното лечение трябва да е назначено в епикризата за проведеното болнично лечение при изписването на застрахованото лице и трябва да е започнало не по-късно от 1 месец след приключване на стационарното лечение. Когато застрахованият ползва здравни заведения – бази на НОИ „Специализирани болници за рехабилитация - национален комплекс” ЕАД, той представя в базата изискваната от НОИ „СБР - Национален комплекс” ЕАД документация. В противен случай разходите са за негова сметка

Чл.27. (1) Парични обезщетения за хоспитализиране и възстановяване след болест се предоставят на застраховани лица, чрез еднократни или периодични плащания, в зависимост от избраното ниво на покритие, в следните случаи:

1. ако застрахованото лице бъде хоспитализирано поради заболяване или телесно нараняване в резултат от злополука, настъпили през застрахователния срок за повече от 28 последователни дни, а за случаите по чл.26, т.1 за минимум 35 последователни дни - за всеки следващ ден на хоспитализация;

2. ако застраховано лице е било хоспитализирано за минимум 10 последователни дни, а за случаите по чл.26, т.1 - за минимум 35 последователни дни и след изписване от болницата лекар-специалист му е предписал престой у дома по-дълъг от една седмица - за всяка следваща пълна седмица;

(2) Застрахователните плащания по ал.1, не се предоставят, извън общите изключения, приложими по настоящите Общи условия, и в следните случаи:

1. бременност или раждане на дете;

2. в случай, че застрахованото лице се зарази с вируса на ХИВ/СПИН;

3. в случай, че застрахованото лице реши да си направи козметична или пластична операция;

4. за всяко медицинско състояние, диагностицирано като хронично преди началото на застрахователното покритие;

5. в случай, че застрахованото лице страда от стрес, тревожност, душевни терзания, невроза или други психични заболявания;

6. в случай, че застрахованото лице страда от ефектите на самолечение, непредписани лекарства или алкохол;

7. в случай, че застрахованото лице е на възраст под 18 и над 65 годишна възраст.

Чл.28. При изплащане на застрахователни обезщетения може да се прилага Самоучастие/Франшиз на застрахованите, както следва:

(1) в определен процент от стойността на всяка претенция за покриване на разходи, посочен в избраното ниво на покритие за съответните покритие/ секция/ дейност/ услуга/ стока. Стойността на самоучастието се изважда от размера на обезщетението.

РАЗДЕЛ ІІІ. ИЗКЛЮЧЕНИ РИСКОВЕ

Чл.29. Ако не са предмет на специално договаряне, Застрахователят не обезпечава финансово и не възстановява разходи за:

1. спешна медицинска помощ, включително изследвания и лечение;

2. лечебни процедури (лечения), започнали преди началото на застраховката;

3. консултации, изследвания и лечение на козметични и пластични операции, както и козметичини медицински услуги и усложненията след такова лечение;

4. домашни грижи, които не са под лекарски надзор, както и мерки за гериатрично и рехабилитационно лечение и лечебна педагогика;

5. следните дентални услуги: ортопедия (зъбопротезиране) и подготовка за ортопедична дейност; щифтово и безщифтово изграждане на зъби; реплантанти и имплантанти; ортодонтска дейност; избелване на зъби; лечение с лазер.

6. болести и последици от злополуки, настъпили или влошили се поради злоупотреба с алкохол, наркотици, упойващи вещества, стимуланти, анаболни хормони или други вещества с характер на допинг или чието лечение се влоши вследствие на злоупотреба с тях, както и за мерки и лечение за отказ от тях;

7. лечение на наднормено тегло и затлъстяване, смяна на пола, импотентност, нощна апнея, хъркане, стерилитет, всички форми на изкуствено оплождане, дисменореа, климакс, аменореа и овариална дисфункция, и всички диагностични и терапевтични процедури свързани с тях;

8. настаняване в лечебно заведение, поради застрашаване на собствената или чужда личност;

9. болести и последици от злополуки, възникнали поради активно участие в безредици, умишлено участие в нарушаване на обществения ред или при извършване на съдебно наказуемо деяние, което предполага преднамереност;

10. увреждане на здравето при съзнателно излагане на опасност (освен при опит за спасяване на човешки живот), съзнателно самонаряване, самоубийство или опит за такова или произтичащо от неспазване на медицински препоръки. За съзнателно излагане на опасност се счита и участието във възстановителни или аматьорски спортове.

11. болести и последици от злополуки, възникнали поради военни събития от всякакъв вид, включително нарушаване на неутралитет;

12. прекъсване на бременност, когато това не се налага по лекарско предписание, както и консултациите и изследванията за него, включително и последващите усложнения; раждане по избор с цезарово сечение и последиците от него; усложнения настъпили, в резултат на планирано раждане в домашни условия;

13. имуназации и ваксинации, в т.ч. и съответни ваксини и имунни препарати.

14. извършване на профилактични прегледи и изследвания, извън организираните от застрахователя такива; консултации, изследвани и лечения при „нормален здравен статус“ и клинично здрави лица по документи; генетични изследвания; морфология на плода при бременност.

15. прегледи и изследвания за постъпване на работа, шофьорски курсове, застраховане, представяне на ЛКК или ТЕЛК комисии, съдебно-медицинска експертиза, тест за СПИН, васерман, хепатит, административни такси за издаване на документи и преписи от документи, за получаване на записи за извършени изследвания /CD,DVD/, издавани от лечебните заведения, удостоверения за встъпване в брак и други удостоверения; издаване на лист за временна нетрудоспособност;

16. трансплантация и имплантация на органи, тъкани и клетки, както и предшестващите и последващите ги медицински изследвания, манипулации и хирургични операции, както и усложненията след такова лечение;

17. изследвания и медицинско лечение на полово предавани болести-вируса на ХИВ, Човешки папилома вирус, луес, хламидии, микоплазми и др.

18. изследвания и лечение на психиатрични заболявания и състояния, туберкулоза, вродени аномалии, онкологични заболявания.

19. хирургия за коригиране на късогледство или далекогледство, или на други очни дефекти, включително и корекция и лечение на зрението с лазер;

20. консултации, изследвания и лечение, което е покрито от НЗОК или е поето от друга осигурителна схема, или е лечение, по силата на законово регламентирана застраховка; държавна програма, споразумение за субсидия, друг договор;

21. настаняване и лечение в хоспис;

22. консултации, изследвания и лечение при изкуствено поддържане на жизнени функции и мозъчна смърт;

23. самолечение или лечение от неоторизирани по законите на РБългария медицински лица, както и от неспециалисти в съответната медицинска специалност и заболяване;

24. консултации, изследвания и лечение на заболявания, подлежащи на задължително лечение, според Закона за здравето;

25. здравни услуги, оказани с експериментална или научноизследователска дейност;

26. хемотрансфузия, хемодиализа, лечение с кръв и кръвни биопродукти, според Закона за кръвта и кръводаряването.

27. консултации, изследвания и лечение на сексуална дисфункция, както и стерилизация по желания.

28. консултации, изследвания и лечение, извън заведения регистрирани извън Закона за лечебните заведения;

29. лекарствени средства, консумативи и стоки, които се реимбурсират по линия на задължителното здравно осигуряване или на друго нормативно основание, както и на такива, които не са разрешени за употреба в страната. Застрахователят възстановява разликата от сумата, която се реимбурсира по линия на задължителното здравно осигуряване или друго нормативно основание и заплатената от застрахованото лице сума до размера на лимита;

30. неутвърдени по критериите на „Добрата медицинска практика” манипулации, хирургични операции, методи на лечение и изследване, дори и в стадии на научно изследвание, одобрение и внедряване;

31. консултации, изследвания и лечение извън утвърдените на Министерство на здравеопазването, медицински стандарти по съответните клинични специалности, както и назначаването им от лекари неспециалисти по съответната медицинска специалност и заболяване, включително „избор на екип“.

32. лекарствени средства, медицински консумативи и стоки, според Закона за здравето и Закона за лекарствените продукти и медицински изделия, които нямат издадено разрешение за употреба или регистрация от Изпълнителната агенция по лекарствата в Република България;

33. витамини, минерални соли и микроелементи; лекарства за отслабване; противозачатъчни средства; хомеопатчни лекарства; цитостатици и имутерапевтици; хранителни добавки; медицинска козметика; тестове за СПИН, алкохол, наркотични вещества и бременност; оборудване и устройства за инвалиди; диетични храни за специални медицински цели; средства за профилактика; имплантация на механични, пластични и електронни апарати, които заместват органи или части от органи; медикаменти за лечение на безсъние и хъркане; медицински изделия.

ГЛАВА ЧЕТВЪРТА. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

Чл.30. (1) Застрахователят сключва договори с изпълнители на медицинска и дентална помощ (доверени изпълнители) и поддържа денонощен кол център, с цел предоставяне на услугите по настоящата застраховка.

(2) При наличие на въпроси, във връзка с ползването на договорените покрития и при необходимост от ползване на договорената застрахователна защита, Застрахователят съдейства на застрахованите лица, чрез кол центъра си и своите координатори при доверените изпълнителите.

(3) За покритията по настоящата застраховка, застрахованите лица могат да ползват:

1. услугите на доверените изпълнители на застрахователя, с посредничеството на кол центъра и координаторите.

2. услугите на свободно избрани изпълнители, които отговарят на изискванията на настоящите общи условия, след съгласуване с кол центъра.

(4) Ако застрахованото лице ползва покритите от полицата услуги от доверените изпълнители на Застрахователя, то той покрива разходите, в пълен размер до договорения лимит, като се разплаща директно с изпълнителите.

(5) Ако застрахованото лице ползва покритите от полицата услуги от свободно избрани изпълнители е необходимо то или негов представител (ако то не е в състояние), щом това е разумно възможно:

1. да се свърже с кол центъра на Застрахователя, за да получи потвърждение за поемането на застрахователния случай, освен в случаите, посочени в т.2

2. да изиска от застрахователя предварително потвърждение за покриване на разходите, в случаи, че се налага:

а) стационарно болнично лечение, дневно стационарно и дневно клинично лечение;

б) всякакви операции (амбулаторни или стационарни), изискващи обща анестезия;

в) домашни здравни грижи;

г) санаториално лечение;

д) извършване на медицински дейности и/ или предлагане на скъпоструващи медикаменти и консумативи, необходими за лечението на застрахованото лице, които не са покрити от други източници на заплащане. Тази разпоредба не се прилага в случай на животоспасяващо лечение.

Чл.31. (1) При настъпване на застрахователно събитие, за което договореното застрахователно обезщетение е под формата на парична сума (възстановяване на разходите), застрахованото лице е длъжно да предяви заявления за възстановяване на разходи, в срок от 90 дни след датата на застрахователното събитие. Застрахователят не носи отговорност за застрахователни искове, предявени след този срок.

(2) Застрахованото лице е длъжно да представи поисканите документи, свързани с установяването на събитието.

(3) Ако от представените документи се установи, че данните за определяне на застрахователния риск са били посочени грешно в предложението за застраховане или в тях е настъпила промяна, за която застраховащият не е информирал застрахователя, застрахователната сума или частта от нея се променя в зависимост от коректните данни и в съответствие с платената застрахователна премия.

(4) Застрахователят има право да откаже пълно или частично предоставяне на застрахователно обезщетение/ възстановяване на разходи/ плащане на застрахователна сума или процент от нея, ако застраховащият/застрахованото лице представи неверни или преправени доказателства или документи.

Чл.32. (1) За извършване на застрахователно плащане, в случаите, когато разходите за лечение са заплатени от застрахования, той трябва да представи Заявление за плащане/възстановяване на разходите по образец на застрахователя и документ за самоличност, придружени от следните документи:

1. За медицински прегледи: амбулаторен лист, фактура и фискален бон;

2. За медицински изследвания:амбулаторен лист, искане за изследване, резултат от проведеното изследване, фактура с отделно описани позиции и фискален бон;

3. За болнично лечение:епикриза, фактура и фискален бон;

4. За санаториално лечение:епикриза от болнично заведение в което ясно да е отбелязано, че пациента се насочва за санаториално лечение като непосредствено продължение на болничното лечение при решаването на съответния здравен проблем, епикриза от санаториума и картон с проведените физиотерапевтични процедури, фактура и фискален бон;

5. За допълнителни услуги при предоставяне на медицинска помощ: медицински документ, удостоверяващ необходимостта от услугата, издаден от лекуващия лекар, фактура и фискален бон;.

6. За лекарства и помощни средства: Рецепта и епикриза или документ за извършен медицински преглед, издаден от изпълнител на медицинска помощ, където да фигурират изписаните на рецептата медицински стоки или помощни средства, фактура и фискален бон, с отделно описани позиции и цени;

7. За дентални услуги:амбулаторен лист по образец на НЗОК или на застрахователя с описани поотделно манипулации, фактура с описани отделно позиции, фискален бон.

8. други документи, удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или свидетелстващи за направените медицински разноски.

(2) Всички формуляри на искове трябва да съдържат точно изброени и приложени фактури и квитанции, притежаващи следните реквизити:

1. име на пациента;

2. отпечатан 10-разряден номер на фактурата;

3. името и практиката и печат на практикуващия медицински специалист или лечебното заведение;

4. описание на предоставените услуги поотделно по вид и цена, при повече от една.

Чл.33. (1) Застрахователят може да поиска всякаква информация, необходима за установяване на причините и обстоятелствата за настъпване на застрахователното събитие или на обхвата на задължението за предоставяне на обезщетение, в т.ч. застрахованото лице да бъде прегледано по искане на застрахователя от посочен от него лекар. Застрахователят уведомява застрахования за необходимите допълнителните доказателства, най-късно в срок 45 дни от представяне на доказателствата, определени със застрахователния договор.

(2) Ако застрахованият, поради умисъл или груба небрежност, наруши задължението си за предоставяне на информацията по ал. 1, застрахователят е освободен от задължението за изплащане на обезщетение.

Чл.34.(1) Ако не е уговорено друго, всички евентуални разходи, свързани с издаването на необходимите документи се поемат от застрахования.

(2) Застрахователят изплаща на застрахования, след представяне на оригиналите на документите, застрахователното обезщетение в българска валута.

(3) Претенциите за застрахователни обезщетения не могат да бъдат залагани или прехвърляни без съгласието на застрахователя.

Чл.35.Застрахователно обезщетение се изплаща от застрахователя в срок до 15 дни след датата на представянето пред застрахователя на всички поискани документи.

Чл.36. При изплащане на застрахователно обезщетение, застрахователят може да удържи всички вземания, които има срещу застрахования/застраховащия.

Чл.37. Отговорността на застрахователя във връзка с всички заведени искове се прекратява незабавно при прекратяването на застрахователния договор и/или заличаването на застрахованото лице от полицата.

ГЛАВА ПЕТА. ДОПЪЛНИТЕЛНИ УСЛОВИЯ

Чл.38. (1) Застрахователят се задължава да издаде безплатно в срок от 7 /седем/ работни дни, след подписване на застрахователния договор на всяко застраховано лице индивидуална идентификационна карта. Картата легитимира застрахованото лице с правата по договора пред изпълнителите на медицински услуги, с които застрахователят има сключен договор за медицинско и дентално обслужване. На картата се изписват и координатите на кол центъра на застрахователя.

(2) В случай на загуба на индивидуалната карта, Застрахователят издава дубликат в 5 /пет/ дневен срок, от деня, следващ уведомяването му.

(3) При прекратяване действието на застрахователния договор или при прекратяване на правоотношение спрямо отделни застраховани лица, същите са задължени да върнат картите си на Застраховащия, а последният се задължава да ги предаде на застрахователя с придружително писмо в срок от 7 /седем/ работни дни от прекратяването на правоотношението.

Чл.39 (1) В случай на заболяване или злополука, застрахованото лице е длъжно да съдейства за най-бързото възможно възстановяване и за всякакви медицински прегледи, поискани от застрахователя, или за всяко наблюдение в болница, поискано от него, всичко това за сметка на застрахователя.

(2) Веднага щом настъпи застрахователно събитие, застрахованото лице трябва да положи всякакви усилия, за да ограничи последиците от него.

(3) Застрахователят има право, чрез своите медицински представители, да прегледа всяко застраховано лице, когато и толкова често, колкото може разумно да поиска това в рамките на срока за произнасяне по подадено от застрахованото лице заявление за застрахователно плащане.

Чл.40 (1) Ако лицето, имащо право на претенция, се откаже от своята претенция спрямо трети лица без съгласието на Застрахователя, Застрахователят се освобождава от задължението си за компенсация, доколкото той би могъл да получи компенсация от претенцията или правото. Отказът по предходното изречение няма сила спрямо Застрахователя.

Чл.41. (1) За да са валидни всички декларации и уведомления от страна на притежателя на полицата, трябва да са в писмен вид, освен ако на друго място застрахователните условия не предвиждат друга уредба или Застрахователят не се откаже от спазването на писмената форма. Писмените декларации могат да бъдат направени във всяка четлива форма, включително по телефакс, по електронен път и т.н. Ако постъпила декларация няма собственоръчен подпис или сигурен електронен подпис, Застрахователят може да поиска допълнително подаване на декларацията със собственоръчен (оригинален) подпис. Срокът за декларации е спазен, ако на искането за допълнително подаване на декларация се отговори в поисканата форма и в уместен срок.

(2) При промяна в името на притежателя на полицата или на Застрахованото лице или на посочения в застрахователната полица адрес, притежателят на полицата е длъжен в срок до една седмица да уведоми Застрахователя за настъпилата промяна.

(3) В случай, че застрахователният договор е сключен с юридическо лице като страна по договора разпоредбите на ал.2 влизат в сила при промяна в седалището или наименованието на това юридическо лице.

(4) Всяко уведомление или друга писмена информация, изпратена от Застрахователя на посочения в застрахователния договор адрес за кореспонденция и неполучени по причина извън контрола на Застрахователя, ще се считат за валидно получени от адресанта на петия ден от изпращането им, от който момент волеизявлението влиза в сила.

Чл.42. (1) Всички права, произтичащи от сключените застрахователни договори, се погасяват по давност с изтичането на срока, определен от действащото българско законодателство.

(2) За грешно изчислени от застрахования или неправилно внесени от него вноски от застрахователната премия, както и за несвоевременно получени суми и обезщетения застрахователят не дължи лихви.

(3) Споровете между страните се решават по взаимно съгласие, а при непостигане на споразумение – от компетентния български съд. Преди предявяване на иск пред съда Застрахованият е длъжен да обжалва решението пред ЦУ на Застрахователя, в противен случай Застрахователят не дължи лихви и съдебни разноски.

ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

§ 1. Със сключването на застраховката /с подписване на Списъка на застрахованите лица, при груповите договори, Застрахованият дава съгласието си:

1. който и да било лекар, медицинска сестра, медицинско лице или болничен служител да предоставя на Застрахователя или на доверен лекар, определен от него всякаква информация, относно здравословното му състояние, във връзка с настъпилите застрахователни събития, включително и за случаите, когато се касае за получаване на информация, представляваща служебна или професионална тайна;

2. за ползване на личните му данни във връзка със сключването, действието и прекратяването на застрахователния договор.

§ 2. Застрахователят уведомява Застрахованият/Застраховащият, че е вписан като администратор на лични данни в регистъра, поддържан от Комисията за защита на личните данни и предоставените от застрахованите и застраховащите лица лични данни се използват за целите на: сключването и изпълнението на договори; реализация на законните права и интереси на застрахователя във връзка със сключените договори. Предоставянето на личните данни има изцяло доброволен характер. Отказът за предоставянето им е основание за застрахователя да откаже да сключи договор или да предприеме друго действие, в случай, че липсата на тези данни не му дава възможност да извърши обективна оценка на риска от сделката или по друг начин застрашава реализацията на законните му интереси. Всяко лице, предоставило личните си данни има право на достъп до тях, както и право да иска коригирането им по реда и условията на ЗЗЛД.

§ 3. Настоящите Общи условия могат да бъдат допълвани или променяни, но промените имат сила само за застрахователни договори, сключени след датата на промяната и не се отразяват на заварените, освен ако промяна в нормативен акт не изисква това или страните не уговорят друго.

§ 4. Допуска се договаряне на условия, различни от условията на отделни разпоредби на Общите условия, чрез Специални условия, договаряни между страните и отразявани в Застрахователната полица, Добавъци или приложенията към нея. В тези случаи те променят или допълват въпросните разпоредби на Общите условия.

§ 5. При несъответствие между застрахователния договор и общите условия има сила уговореното в договора.

§ 6. Настоящите Общи условия са приети с Решение на Съвета на директорите на „ЕВРОПЕЙСКА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА” ЗАСТРАХОВАТЕЛНО АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО от 15.07.2013 г. и влизат в сила на от датата, на която Комисията за финансов надзор издава в съответствие с § 29, ал. 1 от ПЗР на ЗИД ЗЗО лиценз на „ЕЗОК“ ЗАД за извършване на застраховане по т. 1 и т. 2 от раздел ІІ, буква „А” на Приложение 1 към Кодекса за застраховане.